Die STIKO-Empfehlung zur RSV-Prophylaxe bei Säuglingen

Die RSV-Erkrankung

Das Respiratorische Synzytial-Virus (RSV) gehört zu den häufigsten Auslösern von Atemwegsinfekten und ist die häufigste Ursache für atemwegsbedingte Krankenhausaufenthalte bei unter fünfjährigen Kindern (Tenenbaum 2024). Nach Angaben des RKI wurden von 2019 bis 2022 in Deutschland jährlich 11000 bis 22000 Säuglinge wegen einer RSV-Erkrankung stationär aufgenommen, davon wurden fünf bis acht Prozent intensivmedizinisch behandelt (RKI 2024).

In den ersten vier bis sechs Lebenswochen ist bei Reifgeborenen von einem Schutz durch mütterliche Antikörper auszugehen. Danach machen bis  zum Alter von zwei Jahren 90 Prozent aller Kinder eine RSV-Infektion durch. Eine RSV-Erkrankung hinterlässt keine zuverlässige Immunität, doch verlaufen wiederholte Infektionen milder oder ganz ohne Symptome.

Die Übertragung von RSV erfolgt durch Tröpfcheninfektion, in geringerem Maß auch über die Hände. Auch symptomlos Infizierte können Virusüberträger sein. Haupterkrankungszeit ist das Winterhalbjahr mit Schwerpunkt im Januar und Februar. Die Inkubationszeit liegt bei zwei bis acht Tagen. Die Diagnose wird durch den Virusnachweis (PCR) aus Speichel oder einem Rachenabstrich gestellt.

Typische Symptome der frühkindlichen RSV-Erkrankung sind Fieber, quälender Husten, Trinkschwäche und Kurzatmigkeit. Eine häufige Komplikation ist die Ohrenentzündung. Vor allem im Säuglingsalter können RSV-Infektionen zu schweren Bronchitiserkrankungen (obstruktive Bronchitis, Bronchiolitis) und Lungenentzündungen führen. EIne kurzfristige Sauerstoffbehandlung kann notwendig sein. Antibiotika sind nicht angezeigt, solange keine bakterielle Superinfektion nachgewiesen ist. Die Durchschnittsliegedauer im Krankenhaus beträgt zwei bis drei Tage (Byington 2015).

Risikogruppen für schwere Verlaufsformen sind Frühgeborene mit Lungenerkrankungen (bronchopulmonale Dysplasie) sowie Säuglinge mit schweren Herzfehlern oder Immundefekten, z.B. bei Trisomie 21. Ein Zusammenhang zwischen RSV-Infektionen und der Entwicklung von Asthma bronchiale konnte bisher nicht nachgewiesen werden (Shiroshita 2024).

Die Sterblichkeit von Kindern durch eine RSV-Erkrankung ist äußerst gering und betrifft nahezu ausschließlich extreme Frühgeborene und Säuglinge mit lebensbedrohlichen Grunderkrankungen. In vielen Fällen bleibt unklar, ob die RSV-Erkrankung letztlich die Todesursache war (Byington 2015).

Kinder, deren Eltern rauchen oder deren Mütter in der Schwangerschaft geraucht haben, haben ein zwei- bis vierfach erhöhtes Risiko für schwere RSV-Erkrankungen. Einen Schutz vor komplizierten RSV-Verläufen und Lungenentzündungen verleiht Muttermilch, vor allem wenn mindestens sechs Monate ausschließlich gestillt wird (Chantry 2006, Mineva 2023, Sheikh 2024, Manzoni 2024). Effektiv ist insbesondere bei Risikokindern das Meiden von Menschenansammlungen, in denen ein enger Kontakt mit Virusausscheidern möglich ist.

Seit 2023 müssen alle Ärzte oder Labore eine von ihnen diagnostizierte RSV-Erkrankung namentlich melden. Begründet wird dies mit der Belastung der Ärzte und Kliniken während der RSV-Saison  und mit dem »Fortschritt in der Impfstoff- und Prophylaxe-Entwicklung« (Deutscher Bundestag 2023). Die Meldepflicht könnte ein Einfallstor darstellen für eine künftige Impfpflicht etwa in Einrichtungen, in denen Kindern betreut werden.

Die Zunahme von RSV-Infektionen im Säuglingsalter (Weigl 2006) könnte mit den immer dichter gepackten und immer früher einsetzenden Impfplänen zusammenhängen. Aluminiumverstärkte Totimpfstoffe beeinträchtigen die Funktion des frühkindlichen Immunsystems. Vergleiche zwischen früh geimpften und ungeimpften Säuglingen in Afrika und Indien zeigen bei den Geimpften eine deutlich höhere Sterblichkeit durch Infektionskrankheiten (Aaby 2000, Higgins 2016). In Guinea-Bissau stieg die Säuglingssterblichkeit nach der Einführung der Dreifachimpfung gegen Tetanus, Diphtherie und Keuchhusten auf das Fünffache (Mogensen 2017). Noch stärker wirkten sich Fünffachimpfstoffe aus: Geimpfte Kinder hatten im Vergleich zu Kindern, die nur gegen Masern und Gelbfieber geimpft wurden, ein fast achtfach höheres Sterberisiko (Fisker 2014). Studien zu dieser Problematik wurden in Europa bisher nicht durchgeführt.

Die RSV-Prophylaxe mit Antikörpern

Gegen das RS-Virus gibt es (noch) keinen für Kinder zugelassenen Impfstoff. Seit dem Jahr 1999 gilt die Empfehlung, Risikokindern im Winterhalbjahr vorbeugend Antikörper gegen RSV zu spritzen mit dem Antikörperpräparat Synagis™. Eine Impfempfehlung für Schwangere mit einem der neueren RSV-Impfstoffe, um die Neugeborenen zu schützen, ist in Bälde zu erwarten. Es gibt allerdings Risikosignale für Frühgeburtlichkeit und Lähmungserkrankungen (AT 2023, AT 2024).

Im September 2023 brachten Sanofi und AstraZeneca ein Präparat mit langwirksamen monoklonalen Antikörpern gegen RSV auf den Markt, Nirsevimab (Beyfortus™). Es wird mittels rekombinanter DNA-Technologie in Eierstockzellen des chinesischen Hamsters hergestellt. Die Kosten für die einmalige Immunisierung belaufen sich nach Angaben von Sanofi auf 325,50 Euro. Bis April 2024 lag der Preis bei 1.058,85 Euro.

Die STIKO empfiehlt seit Ende Juni 2024, alle Neugeborenen, die im Herbst oder Winter geboren werden, »möglichst rasch nach der Geburt« mit Nirsevimab vor einer RSV-Infektion zu schützen. Kinder, die zwischen April und September geboren werden, sollen im Herbst diese Prophylaxe bekommen. Die Empfehlung beruht auf Herstellerstudien und Modellierungen des Robert Koch-Instituts (RKI 2024). Die Impfempfehlung dürfte jährlich mit 200 Millionen Euro zu Buche schlagen (ÄFI 5.7.2024).

Die Injektion von Nirsevimab ist keine Impfung, denn der Organismus selber bildet dabei keine Antikörper. Es werden Antikörper zugeführt, die das Eindringen des Virus in die Wirtszellen blocken. Nach Herstellerangaben verhindern sie bei gesunden Säuglingen für mindestens fünf Monate mit ca. 60prozentiger Wahrscheinlichkeit einen Krankenhausaufenthalt durch RSV (0,6 Prozent gegenüber 1,6 Prozent bei Ungeimpften, also eine absolute Reduktion um 1 Prozent). Um eine Krankenhauseinweisung zu verhindern müssen demnach 50 bis 60 gesunde Säuglinge mit Nirsevimab behandelt werden (Hammitt 2022, Liese 2022). Ein Effekt auf die Säuglingssterblichkeit lässt sich nicht nachweisen (Kuitunen 2024).

Nach einer am 3. Juni 2024 veröffentlichten Nutzenbewertung von Nirsevimab durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ist durch die Herstellerstudien ein Zusatznutzen für gesunde Kinder, die nicht zur Risikogruppe gehören, nicht belegt. Es liegen »keine geeigneten Daten vor« (Iqwig 2024).

Steffen Rabe schreibt dazu in seinem Blog (Rabe 2024): »Spannend hingegen ist, dass auch für Nicht-Risikokinder kein belegbarer Nutzen gefunden wurden – hier bestand die ‚zweckmäßige Vergleichstherapie‘ im schlichten ‚beobachtenden Abwarten‘, also im Nicht-Impfen. Mit anderen Worten: für die überwiegende Mehrzahl der Kinder im ersten Lebensjahr findet die letzte Bastion von Wissenschaftlichkeit und Evidenz in der deutschen Medizin (das IQWiG) keinen Beleg für einen Nutzen dieser Impfung – und dies, obwohl herstellergelieferte Daten ausgewertet wurden. Ein netter Nebeneffekt: das IQWiG watscht – bayerisch formuliert – Sanofi auf fast jeder Seite des Reports ab für ‚unsachgerechtes Vorgehen‘, das Vorlegen ‚ungeeigneter Daten‘, ‚nicht sachgerechte Einschätzungen‘, ‚inkonsistentes Vorgehen‘«.

Nebenwirkungen von Nirsevimab

Nirsevimab ist nach Angabe der STIKO »sicher und wird in der Regel gut vertragen« (RKI 2024). Nach Herstellerangaben kommt es in einer Häufigkeit von etwa 1: 100 zu Fieber, Hautausschlag und Reaktionen an der Impfstelle (EC 2022). Da Fieber in den ersten drei Lebensmonaten wegen einer möglichen Neugeborenensepsis immer einer eingehenden Diagnostik und gfls. Therapie bedarf, müssen künftig Tausende geimpfter Neugeborener pro Jahr ambulant oder stationär untersucht werden, einschließlich der Gefahr von antibiotischen Fehlbehandlungen (ÄFI 5.7.2024).

Weiter kann es zu Überempfindlichkeitsreaktionen (incl. Anaphylaxie), Immunkomplexerkrankungen und Thrombozytopenien kommen. Die STIKO schreibt: »Insgesamt waren die Studien jedoch zu klein, um seltene Ereignisse (wie z. B. Anaphylaxie) zu erkennen«. Nirsevimab enthält Polysorbat 80, einen Emulgator, der bei Ratten zur Eierstock-Degeneration führen kann und nach einem jüngeren Review oxidative Schäden bis hin zu DNA-Veränderungen verursachen kann (Gajdová 1993, Wang 2024).

Alles in allem ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis der routinemäßigen Gabe von Nirsevimab nicht geklärt.

Alexander Konietzky vom Verein „Ärztinnen und Ärzte für individuelle Impfentscheidung“ hält die Empfehlung der STIKO für problematisch: „Dass zukünftig alle Säuglinge eines Jahrgangs noch vor Verlassen der Geburtskliniken mit bisher nicht ausreichend erforschten Folgen prophylaktisch behandelt werden, ist mit ärztlicher Ethik kaum vereinbar. (…) Die werdenden Eltern befinden sich sowieso schon in einer als überfordernd wahrgenommenen Geburtsdynamik ihres Kindes bzw. ihrer Kinder. Nun wird ihnen eine weitere Entscheidung aufgenötigt, die sonst nur im Falle einer Risikogeburt unter bestimmten Bedingungen zu fällen wäre. Dies wiegt umso schlimmer angesichts einer Zulassungsstudie, welche die mangelnde Effektivität dieser Maßnahme klar aufgezeigt hat.“ (ÄFI 5.7.2024).

Welche Möglichkeiten haben Eltern, die auf Nirsevimab verzichten wollen?

  • Möglichst ausschließliches Stillen in den ersten sechs Monaten. Danach weiter Muttermilch bei allmählicher Einführung von Beikost.
  • Impfbeginn verzögern, Impfprogramm evtl. reduzieren (z.B. dänisches Impfschema)
  • Kontakte mit Menschen reduzieren, die einen frischen Atemwegsinfekt haben
  • Eltern können Risikokinder (Frühgeborene mit Lungenerkrankung, Kinder mit schweren Herzfehlern) im Winterhalbjahr mit dem monoklonalen Antikörperpräparat Synagis™ »impfen« lassen. Ein Einfluss auf Beatmungspflichtigkeit und Sterblichkeit ist allerdings nicht belegt, ebensowenig die Verhinderung eines Asthma bronchiae im späteren Leben (Prescrire 2004, Brunwasser 2020). Eltern, die ihr Kind nicht mit Synagis behandeln lassen, bringen es also nicht in Gefahr.

Synagis gehört zu den Medikamenten, die bei Säuglingen am häufigsten zur Meldung von Nebenwirkungen führen (Dubrall 2021). Dem Hersteller wurden zwischen 1998 und 2002 unter 20 000 behandelten Kindern 1291 schwerwiegende Nebenwirkungen gemeldet. Monoklonale Antikörper haben bekanntermaßen ein immunogenes Potenzial und können Anti-Palivizumab-Antikörper hervorrufen, die bei Folgeinjektionen allergische Reaktionen auslösen (a-t 2002). Sehr seltene lebensbedrohliche Risiken sind Atemstillstand (nach Angaben in der Fachinformation in einer Häufigkeit von 1:1000 bis 10 000) und anaphylaktischer Schock (1:10 000 bis 100 000).

 

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